拇外翻

概述

病因：尚未明確，與遺傳、日常行為習慣等多種因素有關。

症狀：表現為畸形、行走時疼痛、紅腫等。

治療：症狀輕者可以保守治療，症狀重者可以手術治療。

預後：可以改善症狀，但畸形嚴重者會影響生活質量。

定義

拇外翻是指第一足趾關節的拇趾向外側偏斜移位的一種骨骼畸形，主要累及足趾第一序列的骨骼，拇趾在第一蹠趾關節處向外側偏斜移位超過15°，在普通人中常被稱作“大腳骨”，是最常見的足部畸形之一。

流行病學

多伴有遺傳因素，約50%的患者有家族史。

女性發病率高於男性，老年人發病率高於年輕人。

18～65歲人群中發病率為23%，而在65歲以上人群的發病率高達35.5%。

拇外翻更好發於女性，女性與男性的患病率之比約為15∶1。

類型

根據臨床表現及X線分類

拇外翻角：正位片上第1近節趾骨中軸線與第1蹠骨中軸線之間的夾角。第1、2蹠骨間角：正位片上第1、2蹠骨中軸線之間的夾角。

輕度：拇外翻角≤20°，第1、2蹠骨間角≤13°。此時拇外翻大多輕微，疼痛不重。

中度：20°<拇外翻角≤40°，13°<第1、2蹠骨間角≤16°。拇外翻可能較重，疼痛明顯。

重度：拇外翻角>40°，第1、2蹠骨間角>16°。除拇外翻疼痛外，可伴有蹠趾關節炎。

根據病理發展過程分類

單純型拇外翻

指患者有一個病理變化需手術治療而獲得畸形矯正的拇外翻，有以下亞型。

單純蹠骨間角增大其他影像學檢查基本正常者。

以蹠骨間角增大為主，其他影像學檢查基本正常者。

以拇外翻角增大為主，其他影像學檢查基本正常。

以蹠骨遠端關節角增大為主，其他影像學檢查基本正常。

以蹠趾關節遠端固定角增大為主，其他影像學檢查基本正常。

複合型拇外翻

指患者有2個或2個以上的病理變化需要同時手術糾正的拇外翻者，應針對不同的病理變化，按照上述單純型拇外翻的治療原則，選用相應的矯正術式組合進行治療。

關節炎型拇外翻

指伴有關節炎的拇外翻。

特殊類型拇外翻

青少年型拇外翻：與成人相反，青少年型拇外翻大多數是蹠骨遠端關節角增大。

蹠內收合並的拇外翻：對輕、中度畸形者，若第1、2蹠骨間隙較充足，可行蹠骨幹部截骨，並同時行Akin及遠端軟組織手術。

拇外翻合並平足：平足與拇外翻畸形之間的關系存在爭議，有學者發現若拇外翻合並平足，會加速拇外翻的進展。臨床上發現，對平足合並拇外翻者手術矯形後，畸形複發的概率高於不合並平足者。

病因

病因尚未明確，與多種因素相關，包括遺傳因素、足部結構異常等。

直接原因

先天性因素

遺傳因素屬於發病的一個重要因素，尤其是青少年階段的拇趾外翻，且母系遺傳對於拇外翻的發病起到非常重要的作用。

拇外翻可能是一種常染色體顯性遺傳病，且其發病基礎與先天性足部結構異常密切相關。

先天性的足部結構的異常如扁平足、足部肌肉的張力不均衡可以導致拇外翻，扁平足畸形繼而可以導致筋膜、肌肉張力失衡，導致拇外翻。

繼發性因素

穿鞋不舒適或者狹小可以導致足前部結構畸形。

老年人隨著年齡的增長，走路姿態、關節運動學及足底壓力分布發生改變，增加了拇外翻的發病風險。

其他因素

炎症性疾病：類風濕關節炎等風濕免疫系統的疾病累及足部，可以導致足部骨質破壞。

第一趾骨外翻：圓形蹠骨頭相較於方形蹠骨頭和方脊形蹠骨頭穩定性較差，導致拇外翻發生的概率更大。

關節創傷：機制尚未明確，可以導致拇外翻的發生。

症狀

典型症狀

局部畸形

與局部骨質受到破壞有關。

表現為拇趾在第一腳趾與腳面處向外傾斜。

紅腫、疼痛

與多種因素有關，由炎症導致的局部出現紅腫表現是因為炎症因子的釋放而引起;鞋子不合適等因素造成的紅腫、疼痛是因為長期受到摩擦所致。

表現為受摩擦部位或者第一腳趾與腳面連接處的紅腫、疼痛，行走時可以疼痛加重，休息可得到一定程度的緩解。

拇外翻畸形的嚴重程度與紅腫、疼痛的程度不一定成正比。

其他症狀

足底疼痛：第一足趾的負重下降，導致在行走時足底的負重增強，引起疼痛，長期可在局部受壓嚴重的部位形成胼胝(老繭)。

並發症

拇蹠趾關節炎：由於拇趾向外側偏斜的同時第1蹠骨向內側翻轉。造成第1蹠趾關節創傷性關節炎和第1蹠趾關節的半脫位。

拇囊炎：第1蹠骨頭內側形成骨贅，穿鞋時與鞋面不斷摩擦形成疼痛性滑囊炎即拇囊炎。

錘狀趾：第2趾被向外側偏斜的拇趾推擠向上並與拇趾重疊。

就醫

就醫提醒

需近日及時就醫的情況

第一趾關節周圍反複疼痛。

第一趾關節周圍紅腫、壓痛。

拇趾外翻畸形，拇趾根部內側反複疼痛、紅腫，影響行走。

拇趾疼痛，足底胼胝形成。

若出現以上相關表現，應及時就醫。

就診科室

骨科、康複醫學科。

診斷依據

通過病史、個人史，結合體格檢查、影像學檢查等可確診。

相關檢查

體格檢查

了解拇外翻畸形的嚴重程度，初步判斷拇外翻的分期。

負重狀態下觀察拇外翻畸形有無加重。

有無累及其他足趾，足弓是否下陷等。

第一蹠趾關節的活動度、腫脹程度、有無胼胝形成等。

實驗室檢查

血液、尿液檢查

包括血常規、血生化、C反應蛋白等。

風濕免疫系統疾病的基礎病因導致的拇外翻畸形;排除其他病因無法尋找到病因的拇外翻患者，聯合其他檢查可以為尋找病因提供思路。

風濕免疫系統所致的拇外翻畸形，可以出現紅細胞沉降率加快及C反應蛋白水平升高。

可以作為觀測治療有效性的指標之一，由風濕免疫系統導致的疾病在使用治療風濕藥物以後可以通過判斷紅細胞沉降率、C反應蛋白的變化來評估治療措施的有效性。

血、尿尿酸檢測，排除可能並發的痛風。

影像學檢查

X線檢查

了解拇外翻的角度、足弓是否塌陷、關節脫位情況等。

X線可見第一蹠趾關節向外側脫位，第一蹠骨頭內側骨贅突出、硬化，可見周圍關節是否合並脫位及畸形等。

CT檢查

負重位的CT可以更加細致地了解足弓是否塌陷及周圍足趾的受累程度。

能夠作為是否手術治療的依據之一。

鑒別診斷

類風濕關節炎

相似症狀

類風濕關節炎和拇外翻均可以表現為關節的變形、疼痛，均可以造成關節部位的畸形。

鑒別依據

類風濕關節炎主要表現為對稱性關節炎，容易受累的關節包括手、足、腕、踝等，拇外翻主要累及第一蹠趾關節。

類風濕關節炎的畸形表現較多，可以表現為天鵝頸樣畸形、紐扣樣畸形，而拇外翻畸形表現為局部突出。

類風濕關節炎X線片可見軟組織腫脹、骨質疏松及病情進展後的關節囊性病變、侵襲性骨破壞、關節面的模糊、關節間隙的狹窄等，拇外翻X線片可見第一蹠趾關節向外側脫位，第一蹠骨頭內側骨贅突出、硬化，可見周圍關節是否合並有脫位以及畸形等。

痛風

相似症狀

痛風常發生於第一蹠趾關節，與拇外翻均可以表現為疼痛、局部畸形。

鑒別依據

痛風發病誘因通常與食用海鮮、啤酒類的食物有關;拇外翻畸形發病的誘因與穿鞋不適、走路姿勢不佳有關。

痛風的疼痛多於午夜或者清晨突然出現，疼痛劇烈;拇外翻的疼痛症狀大多在行走時出現。

痛風的實驗室檢查中可以出現血尿酸的水平升高;而拇外翻畸形不會出現這一檢查結果的異常。

痛風的X線片檢查可見軟組織腫脹，如果是反複發作的痛風可以表現為關節表面不規則，關節間隙的狹窄;拇外翻可見第一蹠趾關節向外側脫位，第一蹠骨頭內側骨贅突出、硬化，可見周圍關節是否合並有脫位以及畸形等。

治療

治療原則

治療方案的選擇一般與患者的症狀輕重、畸形程度有關。畸形較輕，症狀不影響日常生活、工作、學習等可以進行保守治療。畸形程度較重，症狀影響日常生活，保守治療無效的患者，需進行手術治療。

一般治療

症狀較輕微者，可通過改變鞋子的選擇進行治療，如穿寬松柔軟甚至露趾的鞋，避免穿高跟鞋，有可能減輕病情惡化。

中度患者，可選擇矯形鞋墊。夜間進行伸展運動時，可使用拇趾外翻矯形夾板來減緩病情惡化;白天可在拇趾和二趾之間加上墊片，以減少摩擦。但只有佩戴時能減輕症狀，無法永久改善變形。

對拇趾籽骨下或外側足趾蹠骨頭下有疼痛者使用蹠痛墊;外側的錘狀趾可用足趾套等。

急性期治療

注意休息，避免加重第一蹠趾關節的負擔。

冷敷，可促使局部血管收縮，控制小血管出血，減輕張力較大的疼痛，從而達到消腫、鎮痛的效果。

疼痛持續、夜間難以入睡時，可以遵醫囑選擇服用鎮痛藥物。

症狀嚴重且持續性疼痛，以上治療方法無效時，可進行手術治療。

藥物治療

由於個體差異較大，如基礎疾病、疾病發展程度、藥物敏感性、依從性、身體素質等。需要醫生根據患者的具體情況選擇藥物。

非甾體類抗炎藥

通過減輕炎症，對關節周圍的疼痛能有緩解作用，但對於畸形的關節無矯正作用。

常用的外用藥物有氟比洛芬凝膠貼膏、消痛貼膏。口服藥不常用，可短期服用塞來昔布、雙氯芬酸鈉等止痛。

外用藥物需排除過敏史，預防過敏。口服塞來昔布的不良反應有胃腸道不適，可表現為惡心、嘔吐、胃燒灼感或輕度消化不良、胃腸道潰瘍及出血等;雙氯芬酸鈉不良反應有胃腸道不適症狀。

糖皮質激素類藥物

疼痛較為嚴重者、使用非甾體類抗炎藥無效者，可以使用糖皮質激素進行局部封閉治療。

常見藥物有倍他米松、曲安奈德。

不良反應有局部肌肉壞死，有引起感染的可能性。不建議多次封閉使用。長期大量使用糖皮質激素可以對人體的脂肪代謝、內分泌系統產生影響，造成其紊亂。

手術治療

適用於保守治療無效者、拇外翻畸形嚴重影響生活質量者。

軟組織松解手術

適用於一蹠趾關節內側軟組織增生、拇囊炎導致症狀者，可以作為其他術式的補充以減少術後並發症。

松解過程中有造成關節損傷的可能性。術後需要進行相應的功能康複訓練。

截骨手術

適用於畸形嚴重，軟組織手術無法解決或者解決無效者。

常用的術式較多，如Chevron截骨術、Scarf截骨術、Reverdin截骨術、Ludloff截骨術等多種手術治療方式，依據蹠骨間夾角、拇外翻角等，以及影像學改變等綜合考慮。

Chevron截骨術適用於合並蹠骨間夾角輕、中度增大的病症。術後有可能造成因骨接觸不良而出現畸形愈合的風險。

Scarf截骨術適用於蹠骨間角在14°～16°的拇外翻者。

Keller關節成形術

此術多用於老年、骨質疏松及不能接受其他手術治療者，為減少第1蹠骨頭的外突、緩解疼痛而選擇。

手術簡單、解除疼痛效果滿意，對不能承受更多手術的老年患者突顯其優越性。

並發症較多，如術後行走時推進無力;或連迦趾;有時會發生仰趾或錘狀趾畸形等。

關節融合術

適合於有症狀的拇外翻伴有第1蹠趾關節骨關節病、各種穩定期關節炎及某些神經系統疾病使足部肌肉不平衡引起拇趾畸形的治療。

適用於拇外翻角(HVA)與第一、二蹠骨間角(IMA)嚴重增大者及拇外翻矯形失敗者。對於伴有關節炎的嚴重型老年拇外翻患者，可首選蹠趾關節融合治療。

人工關節置換術

可用於伴有重度關節炎的輕度與部分中度拇外翻的中老年患者，不適用於年輕或術後要求活動較多的患者與籽骨蹠骨關節病變疼痛的患者。常見的術後並發症有蹠趾關節活動受限：

拇外翻術後蹠趾關節活動受限較常見，以蹠屈受限為主。

畸形糾正不足和畸形複發。

拇內翻;第1蹠骨頭壞死，術後轉移性蹠痛(拇外翻術後轉移性蹠骨痛是較為常見的並發症)。

預後

根據畸形情況，在醫生的指導下選擇合適的治療方式，可有效緩解症狀，改善治療效果及預後。

不影響壽命，但局部畸形嚴重、疼痛則影響生活質量。

經過積極治療，預後較好。

日常

日常生活

積極進行關節鍛煉、按摩等恢複功能。

戒煙、限酒，避免食用刺激性的食物。

注意休息，避免長時間勞作、站立等增加足弓的承重力，避免加重疾病。

適度鍛煉，加強足底肌肉的鍛煉，已經進行手術治療的患者，進行康複訓練。

家庭護理

患者教育及監督

家人應配合醫生進行患者教育，監督患者進行功能鍛煉。

家人給予患者積極的心理暗示，堅持康複訓練。

家人應監督患者定期複診。

心理支持

家人適當鼓勵患者、增強鍛煉的自主性。

適當安撫患者的消極情緒，減少情緒過激。

預防

預防患病

穿著舒適，前掌寬松、鞋面稍軟的鞋子，盡量避免穿高跟鞋、尖頭鞋等。

體重過重者，積極控制飲食，適當減輕體重。

預防複發

避免長時間活動。

降低勞作強度，避免長時間站立、行走等。

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